ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ

Ειδικός Γαστρεντερολόγος

Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος

Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)

Τηλ:2310441023 κιν:6946682983

e-mail:iliadismarios@gmail.com blog:iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα αναφερθώ σε μια περίπτωση ασθενούς που προσήλθε με ναυτία και εμετό. Η ασθενής μας είναι γυναίκα 30 ετών καθηγήτρια.Εδώ και 2 μήνες έχει επιμένουσα ναυτία και κάνει περιστασικά εμετό.Αρχικά η ασθενής μας σκέφτηκε ότι οφείλεται σε αυξημένη παραγωγή οξεός έτσι έκοψε τα όξινα φρούτα και τους όξινους χυμούς και τρόφιμα αλλά δεν είδε καμμία βελτίωση. Πήρε αντιόξινα και Η2 αναστολείς δύο φορές την ημέρα για 1 μήνα αλλά χωρίς καμμία βελτίωση. Παίρνει συστηματικά αντιεμετικά , 3 φορές την ημέρα πριν τα γεύματα για να ελέγξει μερικά απο τα συμπτώματα της.

ΑΡΧΙΚΑ ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΝΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΓΙΑ ΝΑ ΒΡΟΥΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΙΑ ΤΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΤΗΣ;

• Κάτω από ποιες συνθήκες και με ποια συχνότητα εμεφανίζονται τα συμπτώματα; Σε ποια ώρα η της ημέρας η της εβδομάδος εμφανίζονται; Υπάρχει κάποια μορφή; Γίνονται τα συμπτώματα χειρότερα η πιο συχνά η παραμένουν τα ίδια;
• Υπάρχουν κάποιοι εκλυτικοί παράγοντες;
• Υπάρχουν κάποιοι παράγοντες που ανακουφίζουν;
• Ποιο είναι το περιεχόμενο του εμέτου; είναι κοπρανώδες; χολώδες; τροφώδες; καφεοειδές; αιματηρό; 
• Ποια είναι η διάρκεια των συμπτωματων; είναι εδώ και 2 μήνες; η υπήρξαν προηγούμενα επεισόδεια προηγούμενα που δεν έδινε σημασία ο ασθενής; πως ήταν αυτά τα επεισόδεια; και πως περνούσαν;
• Έπαιρνε άδεια από τη δουλειά της εξαιτίας των συμπτωμάτων;

ΥΠΑΡΧΟΥΝ  ΣΥΝΟΔΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ;

• Υπάρχει διαταραχή περιόδου;  διαταραχή διάθεσης; υπάρχει περίπτωση να είναι έγκυος;
• υποφέρει από κοιλιακό πόνο; εάν τί είδους είναι; ποια είναι η εντόπιση του; η αντανάκλαση; η συχνότητα; η ένταση; από τι χειροτερεύει; από τι καλυτερεύει;  σχετίζεται με το φαγητό; ανακουφίζεται με κένωση; υπάρχει και δυσκοιλιότητα;
• έχει η ασθενής παλινδρόμηση οξέος και οπισθοστερνικό κάψιμο;
• αισθάνεται φουσκωμένη η έχει πολλές ερυγές και μεγάλη αποβολή αερίων; μπορεί αυτό να σημαίνει δυσαπορρόφηση η λειτουργική νόσο.
• εχει η ασθενής δυσφαγία σε στερεές τροφές η οδυνοφαγία; που μπορεί να σημαίνει πεπτική ίνωση η οισοφαγική μεμβράνη η δακτύλιο
• έχει αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου; όπως υδαρή η σκληρά κόπρανα; διάρροια που μπορεί να σημαίνει λοίμωξη η απόφραξη η ακόμη και φλεγμονή .
• έχει αλλάξει η όρεξη της η το βάρος της; εάν ναι πόσο και σε πόσο διάστημα;
• έχει ίκτερο η κνησμό; αποχρωματισμό κοπράνων η υπέρχρωση ούρων; μήπως έχει πυρετό η ρίγος; που μπορεί να σημαίνει χολοκυστοπάθεια η παγκρεατική νόσο.
• έχει νευρολογικά συμπτώματα όπως πονοκέφαλο; διαταραχή στην όραση; δυσκαμψία αυχένα; αδυναμία; παραισθησίες; ίλιγγο; εξάνθημα; που μπορεί να σημαίνει μηνιγγίτιδα η φλεγμονή.
• έχει έντονη δίψα; συχνοουρία; απώλεια βάρους; η συχνές λοιμώξεις; που μπρεί να σημαίνει σακχαρώδη διαβήτη;
• έχει διαταραχή θερμοκρασίας; αλλαγή στο βάρος; διαταραχή στη διάθεση; τρέμουλο; αίσθημα παλμών; που μπορεί να σημαίνει θυροειδοπάθεια.
• έχει ψευδαισθήσεις; ντελίριο; που μπoρεί να σημαίνει ψυχιατρική νόσο.

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

• Πάσχει από θυροειδοπάθεια η σακχαρώδη διαβήτη; είναι σωστά ρυθμιζόμενος;
• υπάρχει ψυχιατρική νόσος; η ψυχολογικά προβλήματα;

ΠΑΙΡΝΕΙ Η ΑΣΘΕΝΗΣ ΦΑΡΜΑΚΑ;

• Μη στεροειδη αντιφλεγμονώδη;
• Οπιοειδή;
• Αντιαρρυθμικά;
• Διουρητικά;
• Ορμόνες;
• Αντιβιοτικά;
• Αντιικά;
• Αντισπασμωδικά;
• αντιεμετικά; για πόσο διάστημα; και με ποια αποτελεσματικότητα;

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

• Είναι σεξουαλικά ενεργής; χρησιμοποιεί αντισυλληπτικά; μπορεί να είναι έγκυος;
• ταξίδεψε το τελευταίο διάστημα;  εάν ναί που; για πόσο διάστημα; έχει εκτεθεί σε λοιμογόνο παράγοντα;
• Πίνει αλκοόλ; εάν ναι πόσο; για πόσο διάστημα επηρεάζει τα συμπτώματα;
• Καπνίζει; εάν ναι πόσο ; για πόσο διάστημα;
• Παίρνει άλλες ουσίες πχ για αδυνάτισμα;
• Ήρθε σε επαφή με άλλα άτομα πχ παιδιά στο σχολείο που ήταν άρρωστα;
• έχει αλλαγή στη διάθεση; άγχος; κατάθλιψη; ευχαριστιέται τη δουλειά της;

ΤΙ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΜΕ ΤΗ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Η ασθενή μας παραδέχεται ότι η ναυτία είναι εδώ και 2 μήνες και κάνει περιστασικά εμετό εδώ και 2 εβδομάδες ειδικά το πρωί.. Περιγράφει ότι έχει μια διάχυτη κοιλιακή δυσφορία στην άνω κοιλιά χωρίς αντανακλάσεις. Αισθάνεται παράλληλα ότι έχει παλινδρόμηση οξέος από τη στιγμή που άρχισε η ναυτία. Παρατήρησε επίσης ότι τα κόπρανα της έχουν γίνει πιο σκληρά και οι κενώσεις της πιο σπάνιες αλλά το αποδίδει  στην μειωμένη της όρεξη και μειωμένη λήψη υγρών. Το βάρος της δεν έχει αλλάξει.
Δεν έχει προηγούμενο ιατρικό ιστορικό. Αρχισε να παίρνει δικλοφαινάκη  που είναι μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες πριν μερικούς μήνες για ένα τραυματισμό γόνατος που προξενήθηκε σε μια σχολική εκδρομή αν και το παίρνει μια φορά την ημέρα. Είναι σεξουαλική ενεργή και παίρνει αντισυλληπτικά. Η τελευταί περίοδος ηταν πριν 1 μήνα. Δεν έκανε κανένα ταξίδι πρόσφατα η δεν είχε καμμιά επαφή με ασθενή η λοίμωξη. Πίνει 2 ποτήρια κρασί κάθε βράδυ αλλά δεν έχει καπνίσει ποτέ. Είναι υπέρβαρη και αισθάνεται σε κακή διάθεση το τελευταίο διάστημα.
Δουλεύει σο συγκεκριμένο σχολείο τα τελευταία 3 έτη . Η δουλειά της είναι πολύ απαιτητική αλλά την αγαπά και την ευχαριστιέται οπότε δεν έχει προβλήματα με αυτήν.


ΑΦΟΥ ΠΗΡΑΜΕ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΕ ΑΥΤΟ ΤΟ ΣΤΑΔΙΟ;

• Εγκυμοσύνη; κανονική η έκτοπη;  παρόλο που η ασθενής παίρνει αντισυλληπτικά και είχε τελαυταί περίοδο πριν 1 μήνα αυτό πρέπει να αποκλειστεί πριν προχωρήσουμε σε επεμβατικέ εξετάσεις. Μπορεί επομένως να γίνει ένα τεστ ούρων για εγκυμοσύνη. 
•  Πεπτικό έλκος: παρόλο το ιστορικό της παλινδρόμησης πρέπει να αποκλειστεί ένα πεπτικό έλκος
• Παγκρεατίτιδα; ηπατίτιδα; μεσεντέρια ισχαιμία; γαστρικός καρκίνος;
• Βλάβες από ΜΣΑΦ: που μπορεί να προκαλέσουν έλκη η φλεγμονή στο στομάχι , στο βολβό η στο λεπτό έντερο. Χρειάζεται να γίνει διακοπή της αγωγής.
• Μηχανική απόφραξη όπως πυλωρική στένωση η ίνωση λεπτού εντέρου(συμφύσεις)
• Κινιτική διαταραχή: πχ αχαλασία οισοφάγου
• Χολολιθίαση:που μπορεί να προκαλέσει επίσης κοιλιακή δυσφορία , ναυτία παλινδρόμηση και εμετό. Είναι πιο σπάνια σε νέους.
• Λευτουργική νόσος : όπως το ευερέθιστο έντερο η μη ελκωτική δυσπεψία , γαστροπάρεση , ψευδοαπόφραξη.
• Λοιμώξεις πεπτικού και τροφική δηλητηρίαση
• Μεταβολική διαταραχή όπως υπερασβεστιαιμία η υπονατριαμία. Τα συμπτώματα  είναι δυσκοιλιότητα , ναυτία  εμετός νεφρολιθίαση, διαταραχή της διάθεσης και κοιλιακό άλγος.Η κυριότερη αιτία σε αυτή την ηλικία είναι ο υπερπαραθυροειδισμός.
• Ενδοκρινολογική νόσος όπως η νόσος του Addison, διαβητική κετοξέωση υπερ η υποπαραραθυροειδισμός.
• Ψυχολογικές διαταραχές όπως βουλιμία κατάθλιψη προκλητός εμετός : πρέπει προηγουμένως να αποκλειστεί κακοήθεια. Μπορεί να χρειαστεί συνδρομή ψυχιάτρου.
• Λήψη φαρμάκων; χημειοθεραπεία; αναλγητικά; αντιαρρυθμικά; διουρητικά; ορμόνες;, αντιβιοτικά; αντιικά; αντιπαρκινσωνικά; αντισπασμωδικά;
• Αλκοόλ; κάπνισμα;
• Αυξηση της ενδοκράνιας πίεσης; από μηνιγγίτιδα ημικρανία; σπασμούς όγκους
• Πρόβλημα λαβυρίνθου όπως λαβυρινθίτιδα Meniere.

ΤΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΨΑΧΝΟΥΜΕ ΣΕ ΜΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ;

• Υπάρχουν σημεία αφυδάτωσης; όπως ξηρότητα δέρματος η μεμβρανών λόγω μη επαρκής λήψης υγρών.
• Τερηδόνα στο στόμα;
• Άσχημη εκπνοή αέρα; από παλινδρόμηση η βουλιμία;
• Υπέρβαρη; μειωμένο σωματικό βάρος;
• Μελάγχρωση δέρματος; που υποδηλώνει Addison;
• Βρογχοκήλη; 
• Υπάρχουν τοπικά νευρολογικά σημεία;
• Ορατός περισταλτισμός εντέρου;
• Παφλασμός στην κοιλιά;
• Κοιλιακή ευαισθησία; σύσπαση; αναπηδώσα ευαισθησία;
• Μάζα; κήλη;
• Παθολογικοί εντερικοί ήχοι;

ΤΙ ΒΡΙΣΚΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Η ασθενής μας φαίνεται καλά στη γενική εξέταση. Δεν έχει σημεία αφυδάτωσης. Στην εξέταση της κοιλιάς διαπιστώνεται κοιλιακή διάτση και γενικευμένη ευαισθησία. Δεν υπάρχουν ψηλαφητές μάζες  κααι δεν υπάρχουν παθολογικα νευρολογικά σημεία.


ΤΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΟΥΡΩΝ

• Β ανθρώπινη -χοριακή γοναδοτροπίνη(β-HCG) για να αποκλειστεί μια φυσιολογική η έκτοπη εγκυμοσύνη
• έλεγχος με dipstick ούρων για κετόνες. γλυκόζη,λευκοκύτταρα,νιτρώδη(ουρολοίμωξη) 

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

• Ουρία(ουραιμία) και ηλεκτρολύτες(υπονατριαιμία)
• Ηπατική βιοχημεία(ηπατίτιδα, χολολυστίτιδα) αμυλάση(παγκρεατίτιδα)
• Γλυκόζη(διαβήτης παθολογικη ανοχή) ασβέστιο(υπερασβεστιαιμία)
• Διτανθρακικά(μεταβολική αλκάλωση)
• Τεστ synacthen για Addison

ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ

• Έλεγχος για πεπτικό έλκος η γαστρίτιδα η άλλη βλάβη
• Test για ελικοβακτηρίδιο εάν υπάρχει φλεγμονή

ΔΙΑΚΟΙΛΙΑΚΟΣ ΥΠΕΡΗΧΟΣ

• Έλεγχος για χολολιθίαση που προκαλεί χολοκυστίτιδα η παγκρεατική φλεγμονή

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΕΝΩ ΠΕΡΙΜΕΝΟΥΜΕ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ;

• Γίνεται διακοπή των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών και αντικατάσταση με παρακεταμόλη πχ για άλγος γονάτων
• Δοκιμάζουμε χορήγηση PPI με συνοδό χορήγηση αντιοξίνων αν χρειάζεται. Αυτό βέβαια μετα την ενδοσκόπηση(η διακοπή για 2 εβδομάδες πριν το έλεγχο για ελικοβακτηρίδιο)
• Υποστηρικτικά μέτρα για αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών με φακελάκια ενυδάτωσης.
• Αντεμετικά για συμπτωματική ναυτία η εμετό ακόμη και εάν παραμένει ο εκλυτικός παράγοντας.

ΠΟΙΕΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝΤΩΝ ΕΜΕΤΩΝ;

• Αιματέμεση: από επιφανειακή διάβρωση στον οισοφαγικό βλεννογόνο(Mallory Weiss)
• Διαταραχή υγρών και ηλεκτρολυτών(υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία, μεταβολική αλκάλωση η οξέωση)
• Διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας
• Κίνδυνος εισρόφησης(σε περίπτωση διαταραχής της συνειδησης) και πνευμονία
• Όξινη βλάβη στα δόντια και το βλεννογόνο του στόματος σε περίπτωση χρονιότητας.
• Ψυχολογικο στρες και μειωμένη ποιότητα ζωής.

ΤΙ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Η ασθενής προσέρχεται για να συζητήσει τα αποτελέσματα των εξετάσεων. Συνεχίζει να έχει συμπτώματα με ναυτία και εμετό παρ'ολη τη διακοπή των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών και δίνοντας  φακελάκια για αναπλήρωση υγρών. Δόθηκε PPI για 1 μήνα σε  υψηλή δόση για να ελεγθουν τα συμπτώματα.
Κάνετ τεστ εγκυμοσύνης που είναι αρνητικό και φυσιολογικη εξέταση ούρων . Η εξέταση αίματος έδειξε αυξημένο ασβέστιο με φυσιολογικούς ηλεκτρολύτες και νεφρική λειτουργία. Ο διακοιλιακός υπέρηχος ήταν φυσιολογικός . Η ενδοσκόπηση εδειξε γαστρίτιδα που μάλλον οφειλόταν σε λήψη ΜΣΑΦ  χωρίς όμως έλκος η απόφραξη. Το τεστ του ελικοβακτηριδίου ήταν αρνητικό. Οι βιοψίες από το δωδεκαδάκτυλο ήταν αρνητικές.

ΤΙ ΚΑΝΟΥΜΕ ΤΩΡΑ ΜΕ ΤΗ  ΑΣΘΕΝΗ;

Η ναυτία  και ο εμετός της η κοιλιακή δυσφορία και η δυσκοιλιότητα μάλλον οφείλονται στην υπερασβεστιαμία γιατι τα συμπτώματα συνεχιζόταν παρα τη διακοπή των ΜΣΑΦ και παρα την αγωγή για τη γαστρίτιδα. Τα επίπεδα ασβεστίου μετρήθηκαν ξανά για να επιβεβειωθεί η αυξημένη τιμή τους παράλληλα με τη μέτρηση της λευκωματίνης. Εάν εξακολουθήσει να παραμένει ανεβασμένη πρέπει να γίνει μέτρηση της παραθορμόνης. Έτσι η ασθενής παραπέμπεται σε ενδοκρινολόγο για περαιτέρω αντιμετώπιση.
Πραγματικά τα επίπεδα του ασβεστίου παραμένουν ανεβασμένα σε επανάληψη της εξέτασης και η παραθορμόνη ήταν ανεβασμένη. Το θέμα συζητήθηκε με τον ενδοκρινολόγο που προγραμμάτησε υπέρηχο παραθυροειδών για έρευνα υπερπαραθυροειδισμού. Έτσι ανακαλύφτηκε ένα αδένωμα παραθυροειδών που κατόπιν το αφαίρεσε χειρουργικά. Τα συμπτώματα υποχώρησαν μετα την εγχείρηση