/ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ~ ΥΓΕΙΑ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

Παρασκευή, 15 Ιανουαρίου 2010

ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ
Ειδικός Γαστρεντερολόγος
Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος
Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)
Τηλ:2310441023 κιν:6946682983
                                                              e-mail:iliadismarios@gmail.com                                                                        blog:iliadismarios.blogspot.com



Σήμερα θα απαντήσουμε στις παρακάτω ερωτήσεις

  1. Τι είναι μια οξεία παγκρεατίτιδα;
  2. Ποιες είναι οι κύριες αιτίες της οξείας παγκρεατίτιδας;
  3. Ποια είναι τα σπάνια αίτια της οξείας παγκρεατίτιδας;
  4. Είναι η οξεία παγκρεατίτιδαμια μια σοβαρή ασθένεια;
  5. Ποια είναι τα συμπτώματα της οξείας παγκρεατίτιδας;
  6. Ποιες είναι οι πιο συχνές επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδας;
  7. Ποιές εξετάσεις αίματος  χρειάζονται για τη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας;
  8. Ποια είναι η αξία του υπερηχογραφήματος και της CT στην οξεία παγκρεατίτιδα;
  9. Ποια είναι τα κύρια σημεία  σοβαρότητας της οξείας παγκρεατίτιδας;
  10. Ποια είναι η θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας;
  11. Πότε χρειάζεται επεμβατική ενδοσκόπηση η χειρουργική θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας;

Τι είναι μια οξεία παγκρεατίτιδα;
Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι μια  κατάσταση αυτοπεψίας του αδένα και ενδεχομένως, των παρακείμενων οργάνων. Μπορεί να περιπλέκεται με  νέκρωση, μόλυνση και ανεπάρκεια άλλων οργάνων. Το ποσοστό θνησιμότητας είναι 5 έως 10%.

(φωτο 1)
Ποιες είναι οι κύριες αιτίες της οξείας παγκρεατίτιδας;
Είναι οι  χολόλιθοι :(βλέπε παραπάνω φωτο 1)(που μεταναστεύουν μέσω του χοληδόχου πόρου) και το αλκοόλ  (που μπορεί να κάνει έναρξη η έξαρση χρόνιας παγκρεατίτιδας). Δημιουργείται επίσης   μετά επέμβαση στην κοιλιά η στον  θώρακα (μετεγχειρητική οξεία παγκρεατίτιδα). Η οξεία παγκρεατίτιδα π μπορεί να είναι σοβαρή και να  περιπλέκει περίπου το 5% της ERCP. Οξεία παγκρεατίτιδα μπορεί να είναι αποτέλεσμα  ενός  όγκου που βρίσκονται  στο πάγκρεας. Εμφανίζεται   περίπου στο  10% των περιπτώσεων του αδενοκαρκινώματος του παγκρέατος και μπορεί να  έτσι να το αποκαλύψει.

Ποια είναι τα σπάνια αίτια της οξείας παγκρεατίτιδας;
Αυτά  είναι: η υπερλιπιδαιμία,ο υπερπαραθυρεοειδισμός, οι  ιογενείς λοιμώξεις (παρωτίτιδα) και παράσιτα (ασκαρίδες), φάρμακα (θειαζιδικά διουρητικά, αζαθειοπρίνη, οιστρογόνα).Αίτια  μπορεί να επίσης να είναι  οι συγγενείς ανωμαλίες των πόρων  των χοληφόρων-παγκρέατος το διαιρεμένο παγκρέατος  , η κύστη  του χοληδόχου πόρου και η κυστική ίνωση.

Όλες αυτές οι άλλες αιτίες αντιπροσωπεύουν συνολικά λιγότερο από το 10% των περιπτώσεων οξείας παγκρεατίτιδας. Τέλος, υπάρχουν περίπου 10% πριπτώσεων οξείας παγκρεατίτιδας που θεωρούνται ιδιοπαθής (αγνώστου αιτιολογίας).

(φωτο 2)

(φωτο 3)
Είναι η οξεία παγκρεατίτιδα μια σοβαρή ασθένεια;
Ξεχωρίζουμε την οιδηματώδη οξεία παγκρεατίτιδα (παραπάνω  φωτο: 2,3 ) (το οίδημα επηρεάζει μόνο το πάγκρεας), με συνήθως ήπια εξέλιξη και την αιμορραγική-νεκρωτική οξεία παγκρεατίτιδα (παρακάτω φωτο 4,5), πιο σπάνια, αλλά μπορεί να είναι και θανατηφόρος. Η δεύτερη χαρακτηρίζεται από νέκρωση του συνόλου ή μέρους του παγκρέατος και από εξιδρώματα εκτός  από την φλεγμονή του παγκρέατος. Ο κίνδυνος  που υπάρχει είναι  η μόλυνση της  νέκρωσης που  είναι η κύρια αιτία θνησιμότητας.


(φωτο 4)

(φωτο 5)

Ποια είναι τα συμπτώματα της οξείας παγκρεατίτιδας;
Είναι το κοιλιακό άλγος που από την αρχή είναι  ταχέως εξελισσόμενο, έντονο  στο άνω μέρος της κοιλιάς ''σαν ζωνάρι'' , ο έμετος, ο παραλυτικός ειλεός,  το υποογκαιμικό σοκ, η  ολιγο-ανουρία, διάφορες νευρο-ψυχολογικές διαταραχές και τέλος η αναπνευστική δυσχέρεια.

Μπορεί να υπάρχει μετεωρισμένη και τυμπανισμένη κοιλιά , μια αντίσταση στην ψηλάφηση γύρω και κάτω από τον ομφαλό αλλά συχνά τα σημεία της φυσικής εξέτασης είναι ελάχιστα η και καθόλου, σε αντίθεση με τη σοβαρότητα της συνολικής εικόνας.

Ποια είναι η συχνότητα των κύριων κλινικών συμπτωμάτων της οξείας παγκρεατίτιδας;
Κλινικά σημεία                              Συχνότητα (%)
Κοιλιακό άλγος                                                90
Έμετος                                                             50
παραλυτικός ειλεός                                          30
Κατάσταση σοκ                                                10
Δύσπνοια                                                          15
Ολιγουρία ή ανουρία                                   10-15
Νευρολογικά συμπτώματα                                5
Σημεία λοίμωξης                                               4
Αιμορραγία                                                        3


(φωτο 6)

(φωτο 7)
(φωτο 8)

(φωτο 9)
(φωτο 10)




Ποιες είναι οι πιο συχνές επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδας;
Είναι οι περιοχές με  λοίμωξη της νέκρωσης (παραπάνω φωτο 6 ,7,5), πολυοργανική ανεπάρκεια (πνεύμονες [σύνδρομο  οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας], νεφρά [νεφρική ανεπάρκεια], ήπαρ [ηπατική ανεπάρκεια], κεντρικό νευρικό σύστημα), ψευδοκύστεις (φωτο 8,9,10), αιμορραγία, παγκρέατος συρίγγιο σε ένα κοίλο όργανο, ή προς τα εξω στο δέρμα μετά χειρουργική παροχέτευση , η  απόμακρυσμένη νέκρωση (φωτο 11 ,12) και ο υποσιτισμός. Μία ή περισσότερες χειρουργικές, ακτινολογικές (διαδερμική παροχέτευση, εμβολισμός σε  περίπτωση αιμορραγίας (φωτο 13,14)  ή ενδοσκοπικές μέθοδοι είναι μερικές φορές απαραίτητες. Η διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείου (ή σε ΜΕΘ) μπορεί να είναι από λίγες μέρες μέχρι αρκετούς μήνες.


(φωτο 11)

(φωτο 12)

(φωτο 13)

(φωτο 14)

Ποιες εξετάσεις αίματος  χρειάζονται για τη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας;
Είναι η αυξημένη αμυλάση αίματος (με αυξημένη αμυλάση ούρων) και η σύγχρονη υπερλιπιδαιμία που είναι οι πρώτες ενδείξεις. Η αυξημένη αμυλάση του αίματος επιμένει περισσότερο από την  αμυλάση του ορού.

Ποια είναι η αξία του υπερηχογραφήματος και της αξονικής στην οξεία παγκρεατίτιδα;
Το υπερηχογράφημα μπορεί να  δείξει υπερπλασία του αδένα, υποηχοική περιοχή σε περίπτωση οιδήματος, και έχει επίσης διαγνωστική σημασία , μπορεί να βοηθήσει στην απεικόνιση των λίθων της χοληδόχου κύστης ή εάν υπάρχει διάταση του χοληδόχου πόρου μέσα και έξω από το ήπαρ . Επιτρέπει αργότερα την ανίχνευση των ψευδοκύστεων. Δεν απεικονίζει όμως το πάγκρεας,  στο σύνολό του περίπου στο ένα τρίτο των περιπτώσεων.
Η αξονική τομογραφία δίνει  μια καλή αξιολόγηση των παγκρεατικών αλλοιώσεων και την ύπαρξη περιπαγκρεατικής νέκρωσης και εξιδρωμάτων. Ο όγκος των εξιδρωμάτων και η  έκταση της νέκρωσης του αδένα έχουν προγνωστική αξία (φωτο 2, 5).
Και οι δύο εξετάσεις επιτρέπουν, εάν είναι αναγκαίο, την  διαδερμική κατευθυνόμενη παρακέντηση του παγκρέατος και των περιπαγκρεατικών συλλογών σε περίπτωση που υπάρχει υποψία για μόλυνση τους.


Ποια είναι τα κύρια σημεία  σοβαρότητας της οξείας παγκρεατίτιδας;
Κατά τη διάρκεια εξέλιξης, η ύπαρξη παγκρεατικής νέκρωσης εντός και εκτός του παγκρέατος και μόλυνση τους, η ανεπάρκεια άλλων οργάνων (πνεύμονες, ήπαρ, καρδιαγγειακά, κλπ) είναι σημάδια της βαρύτητας . Ο κίνδυνος των επιπλοκών αυτών  αξιολογούνται  από διάφορες μετρήσεις,από τις οποίες αυτές  που χρησιμοποιούνται περισσότερο είναι: το σκορ Ranson, το Glasgow Coma Score και το SOFA . Τα επίπεδα της  CRP και η αξονική τομογραφία έχουν  επίσης μια ισχυρή προγνωστική αξία.

Ποια είναι τα σημεία Ranson;

Κάθε παράμετρος παίρνει  1 βαθμό. Η παγκρεατίτιδα θεωρείται σοβαρή, εάν το αποτέλεσμα είναι πάνω από το 3


Κατά την είσοσο στο νοσοκομείο

Ηλικία                                      > 55 χρόνια
Λευκοκύτταρα                         > 16 000 / mm3
LDH                                         >  1,5 XN
AST                                          >  6XN

Μέσα στο πρώτο 48ωρο της νοσηλείας:


Πτώση αιματοκρίτη                >10 μονάδες
Αυξημένη ουρία αίματος          >1,8 mmol / l
Ασβέστιο  στον ορό                  > 2 mmol / l
PaO2                                         >  60 mm Hg
Πτώση των διττανθρακικά     > 4 meq
Απώλεια υγρών                        >6 l



Αριθμός των σημείων            θνησιμότητας%
0-2                                                               0,9
3-4                                                               16
5-6                                                               40
7-8                                                             100

Αξονική  κριτήρια  Balthazar  
Φώτο 8 - 9 - 13 - 14 - 2 -3 - 4


Αξονική τομογραφία                       βαθμοί                         αξονική τομογραφία με ένεση     βαθμοί
Στάδιο Α: Κανονικό πάγκρεας            0                                                   χωρίς  νέκρωση           0

Στάδιο Β: Δόγκωση του αδένα            1                                             νέκρωση >1/3 αδένα         2 

Στάδιο Γ: Διήθηση του                        2                               νέκρωση >1/3 του παγκρέατος      4
περιπαγκρεατικού  λίπους                

Στάδιο Δ: παγκρεατικά εκρίμματα      3                                νέκρωση >½       αδένα                  6  

Στάδιο Ε: Περισσότερο από                4
ένα εκκρίματα  νέκρωσης στο
πάγκρεας ή λοίμωξη της νέκρωση 

Σύνολο 2 στήλες (μέγιστο 10 ασθενείς)
Αποτέλεσμα                  θνησιμότητα  %
0-3                                                       3
4-6                                                       6
7-10                                                   17

Ποια είναι η θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας;
Η ιατρική θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας βασίζεται  σε μέτρα   συμπτωματικής αναζωογόνησης με  γαστρική αναρρόφηση   (σε περίπτωση επανειλημμένων έμετων), με χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών και ενεργειακή αποκατάσταση  θεραπεία του  πόνου και του σοκ, οξυγόνο και αναπνευστική υποστήριξη σε αναπνευστική δυσχέρεια, αντιβιοτικά με βάση το αντιβιόγραμμα  και την ευαισθησία μετά από παρακέντηση σε περίπτωση  νέκρωσης   τοπικής ή συστηματικής.

Σε περιπτώσεις υποψίας σοβαρής οξείας παγκρεατίτιδας που συνοδεύεται με   χολαγγειίτιδα, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή πρέπει να εκτελείται  μέσα στις  πρώτες 48 ώρες.
Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι να καθαριστεί και να παροχετευθεί τυχόν  μολυνση και νέκρωση.

Πότε πρέπει να γίνεται χειρουργική  και ενδοσκοπική θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας;
Στην οξεία φάση, κάθε  μολυσμένη συλλογή (φώτο 11,12), πρέπει να καθαρίζεται, συνήθως με χειρουργική επέμβαση (σπάνια ακτινολογικά). Μια χειρουργική επέμβαση έκτακτης ανάγκης ή ένας εμβολισμός υπό  ακτινολογική καθοδήγηση (φώτο 13,14) μπορεί να είναι αναγκαία σε περιπτώσεις αιμορραγίας από το γαστρεντερικό   πιο συχνά λόγω  διάβρωσης   μιας αρτηρίας.

Αργότερα, μπορεί να χρειαστεί  θεραπεία μιας  ψευδοκύστης (φώτο 10) ή εκτομή νεκρωτικών υλικών
Η αποφάσεις  που αφορούν την αντιμετώπιση των χολολίθων θα πρέπει να είναι συντονισμένες. Σε καλοήθη οξεία παγκρεατίτιδα, που οφείλεται σε χολολιθίαση  μια χολοκυστεκτομή με ταυτόχρονη  διερεύνηση  του κοινού χοληδόχου πόρου πρέπει να γίνει κατά τη διάρκεια της ίδιας νοσηλείας. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει:
  1. Χειρουργική (χολοκυστεκτομή και παροχέτευση  του χοληδόχου πόρου 
  2. Ή επεμβατική ενδοσκόπηση (σφιγκτηροτομή)
  • Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης χολαγγειίτιδα
  • Ή μετά από ένα χρονικό διάστημα για να αποφευχθεί η υποτροπή.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου