ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ
Ειδικός Γαστρεντερολόγος
Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος
Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)
Τηλ:2310441023 κιν:6946682983 e-mail:iliadismarios@gmail.com blog:iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα απαντήσουμε στα παρακάτω ερωτήματα:

Ποιοί είναι τα διάφοροι όγκοι του παγκρέατος;
Ποια είναι τα κύρια συμπτώματα του καρκίνου του παγκρέατος (αδενοκαρκινώματος);
Ποιες εργαστηριακές εξετάσεις βοηθούν ιδιαίτερα στη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος;
Ποιες εξετάσεις απεικόνισης είναι χρήσιμες στη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος;
Ποιό είναι το πλάνο πριν από τη θεραπεία του καρκίνου του παγκρέατος (αδενοκαρκινώματος);
Ποια είναι η στρατηγική σε σχέση με το πλάνο αντιμετώπισης του καρκίνου του παγκρέατος (αδενοκαρκινώματος);
Ποιοι είναι οι στόχοι της αξιολόγησης της θεραπείας πριν από την χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παγκρέατος (αδενοκαρκινώματος);
Ποια είναι η θεραπεία του ίκτερου και του κνησμού στον καρκίνο του μη χειρουργήσημου καρκίνου παγκρέατος;
Ποια άλλα μέτρα ανακούφισης είναι χρήσιμα στον καρκίνο του παγκρέατος;
Ποια είναι η πρόγνωση του καρκίνου του παγκρέατος;

Ποιοι είναι τα διάφοροι όγκοι του παγκρέατος;

Οι όγκοι του παγκρέατος κατατάσσονται σε εξωκρινούς όγκους, ενδοκρινικούς όγκους και σε όγκους που αναπτύσσονται σε βάρος του ιστού (σπάνια). Μπορεί να είναι καλοήθεις ή, πιο συχνά κακοήθεις. Το αδενοκαρκίνωμα του παγκρεατικού πόρου είναι ο πιο κοινός όγκος (80% του συνόλου). Ξεχωρίζονται από την άλλη μεριά σύμφωνα με τη μακροσκοπική εμφάνιση σε συμπαγείς όγκους και κυστικούς όγκους.

Κύριοι όγκοι του παγκρέατος

Κακοήθειες                                                                                       Καλοήθεις
Αδενοκαρκίνωμα του παγκρεατικού πόρου
Νευροενδοκρινικός όγκος **                                                    νευροενδοκρινικός όγκος **    Ορώδης      κυσταδένωμα                      Βλεννώδες κυσταδενοκαρκίνωμα                                               Βλεννώδες κυσταδένωμα
Καρκίνος από ακανθώδη κύτταρα όγκου και κυστικός
Όγκος ενδοπορώδης θηλοειδής και βλεννώδης                   Όγκος ενδοπορώδης θηλοειδής βλεννώδης
Παγκρεατοβλάστωμα
Επιδερμοειδές καρκίνωμα
Μη Hodgin λέμφωμα
Μεταστάσεις (νεφρών, μαστού, μελανώματος,.)

* Το αδενοκαρκίνωμα μόνο αντιπροσωπεύει σχεδόν το 90% των παγκρεατικών μη-ενδοκρινικών όγκων.
* Τα ινσουλινώματα, τα γαστρινώματα και και οι μη λειτουργικοί όγκοι είναι μακράν οι πιο συχνοί νευροενδοκρινικοί όγκοι.
Ο κίνδυνος κακοήθειας είναι εξαιρετικά σπάνιος για τα ινσουλινώματα, 20 έως 40% για τα γαστρινώματα, και συχνός για τα γλουκαγονόματα
Οι όγκοι που σημειώνονται με πλάγια στοιχεία είναι σπάνιοι ή πολύ σπάνιοι

Ποια είναι τα κύρια συμπτώματα του καρκίνου του παγκρέατος (αδενοκαρκινώματος);

Η μέγιστη συχνότητα είναι ανάμεσα στις ηλικίες 60 και 70 ετών. Οι συνθήκες διάγνωσης του αδενοκαρκινώματος του παγκρέατος συνδέονται σχεδόν πάντα με την ανατομική έκταση του:

Το αδενοκαρκίνωμα της κεφαλής του παγκρέατος αναδεικνύεται από τυχόν χολοστατικό ίκτερο , που δημιουργείται βαθμιαία χωρίς πυρετό ή πόνο. Μερικές φορές ο ίκτερος, που εμφανίζεται νωρίς ή αργότερα συνδέεται με έντονο πόνο, που εντοπίζεται κυρίως στο επιγάστριο, ακτινοβολεί στην πλάτη και την γενική εξασθένιση του οργανισμού που οφείλεται στην απώλεια της όρεξης και που συχνά συνδέεται με κατάθλιψη.Ο ίκτερος μπορεί να ακολουθεί μια ανικτερική χολόσταση που συνδέεται με κνησμό. Ο γιατρός μπορεί να ψηλαφήσει διόγκωση του ήπατος λόγω χολόστασης και ιδίως μια μεγάλη διατεταμένη χοληδόχο κύστη που έχει σημαντική διαγνωστική αξία.
Ο καρκίνος του αριστερού μέρους του παγκρέατος (σώμα και ουρά) είναι σπάνιος και εμφανίζεται αργότερα εξαιτίας του πόνου που δημιουργείται από την διήθηση του κοιλιακού πλέγματος. Ο πόνος μπορεί να είναι εξαιρετικά έντονος και να απαιτεί τη χρήση αναλγητικών αρχικά απλών και μετά παραγώγων μορφίνης αφού τα κοινά αναλγητικά γίνονται γρήγορα αναποτελεσματικά. Η μεταβολή της γενικής κατάστασης είναι σημαντική. Μερικές φορές ο γιατρός ψηλαφά ευαίσθητη επιγαστρική μάζα.
Η εμφάνιση ή η επιδείνωση διαβήτη, αρχικά μη-ινσουλινοεξαρτώμενου, θα πρέπει να μας βάζει σε υποψία ότι υπάρχει καρκίνος σε έναν άνθρωπο άνω των 40 ετών ειδικά εάν δεν υπάρχει προηγούμενο ιστορικό διαβήτη η παχυσαρκίας.
Ανεξάρτητα από την ανατομική θέση του καρκίνου , ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να εκδηλωθούν με πόνο στην πλάτη που δίνει την εντύπωση ρευματολογικού προβλήματος.
O καρκίνος του παγκρέατος μπορεί επίσης να ανακαλυφτεί με μεταστάσεις, ειδικά του ήπατος, μερικές φορές επώδυνες, μερικές φορές σε ένα πλαίσιο συνολικής αλλαγής της γενικής κατάστασης. Η παρουσία ενός όγκου του παγκρέατος είναι συνήθως εμφανής με εξετάσεις απεικόνισης αλλά είναι επηβεβλημένη η ιστολογική επιβεβαίωση για να προσαρμοστεί το χημειοθεραπευτικό σχήμα φαρμάκων.Η βιοψία μπορεί να γίνει είτε με υπερηχογράφημα, είτε με αξονική τομογραφία είτε με ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα.
Πάνω από το 90% των περιπτώσεων, η διάγνωση του αδενοκαρκινώματος γίνεται σε ένα στάδιο όπου δεν επιδέχεται χειρουργική θεραπεία λόγω μεταστάσεων είτε τοπικής διήθησης μιας μεγάλης φλέβας.

Οι πιο σημαντικές κλινικές εκδηλώσεις του αδενοκαρκινώματος του παγκρέατος και με βάση τη συχνότητα τους είναι:

Κλινικά σημεία συχνότητα (%)

Ίκτερος 40-80

Κνησμός 25

Κοιλιακό άλγος 60-80

Η απώλεια βάρους (συχνά μαζική και ταχεία) 50-80

Θρομβοφλεβίτιδα <15

Έμετος <15

Οξεία παγκρεατίτιδα <15

Ποιες εργαστηριακές εξετάσεις βοηθούν ιδιαίτερα στη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος (αδενοκαρκινώματος);

Η αύξηση του καρκινικού αντιγόνου CA19.9 στον ορό είναι παρούσα στο 80% των περιπτώσεων, διότι ο όγκος είναι ήδη συχνά μεγάλος. Η μέτρηση του CA19.9 δεν είναι ευαίσθητη για την ανίχνευση μικρών όγκων. Η θετική προγνωστική της αξία του είναι χαμηλή, ιδίως σε περιπτώσεις χολόστασης. Στην πραγματικότητα μια χολόσταση, που οφείλεται σε μια καλοήθη κατάσταση, μπορεί να σχετίζεται με αυξήση ενίοτε σημαντική του CA19.9. Τα δεδομένα αυτά εξηγούν γιατί, γενικά, η διαγνωστική αξία του είναι χαμηλή.

Ποιες εξετάσεις απεικόνισης είναι χρήσιμες στη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος (αδενοκαρκινώματος);

Ένα κοιλιακό υπερηχογράφημα είναι η εξέταση της πρώτης γραμμής. Μπορεί να αρκεί για τη διάγνωση σε περιπτώσεις καρκίνων της κεφαλής του παγκρέατος, όπου δείχνει την διάταση του χοληφόρου δέντρου και τελικά τον ίδιο τον όγκο. Μερικές φορές υπάρχει μια διάταση του παγκρεατικού πόρου πριν τη στένωση . Ο όγκος ο ίδιος, έχει ασαφή υποηχοική μορφή και παραμορφώνει το πάγκρεας εισβάλοντας σε παρακείμενα οργάνων κάτι που δεν είναι πάντα ορατό στους υπερήχους. Οι υπέρηχοι μπορεί να δείξουν επίσης προφανείς ηπατικές μεταστάσεις. Στην τελευταία αυτή περίπτωση, είναι περιττό να κάνουμε συμπληρωματικές εξετάσεις πέραν εκείνων που απαιτούνται για ιστολογική απόδειξη.

(φωτο 1)

(φωτο 2)
Η αξονική τομογραφία επιτρέπει τη διάγνωση και τη σταδιοποίηση με απεικόνιση , των αγγείων και των οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων (φωτο 1,2). Η αξονική τομογραφία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη, δεδομένου ότι χρησιμοποιεί την πιο αποτελεσματική τεχνική στην απεικόνιση του παγκρέατος. Η αναζήτηση γ'ινεται για άμεσα σημεία (συνήθως τοπική μάζα υπόπυκνη ή διάχυτη διήθηση(φωτο 1, 3,4,5))

(φωτο 4)

(φωτο 5)

και για έμμεσα σημεία (μέσω της διάτασης του χοληδόχου η του παγκρεατικού πόρου και της παρεγχυματικής ατροφίας (φωτο 6,7,2)) .

(φωτο 6)

(φωτο 7)
Ο όγκος ο ίδιος δεν είναι ορατός στην αξονική τομογραφία σε περίπου 10% των περιπτώσεων. Ως εκ τούτου, οι έμμεσες ενδείξεις είναι πολύ χρήσιμες..

Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος είναι ιδιαίτερα χρήσιμος στη διάγνωση μικρών όγκων (λιγότερο από
20 mm). Είναι χρήσιμος και θα πρέπει να γίνει όταν το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία δεν δείχνουν εμφανή σημάδια της μη δυνατότητας εξαίρεσης. Στην πράξη, θα πρέπει να γίνει σε λιγότερο από το 10% των περιπτώσεων.

Η ERCP εκτελείται ως διαγνωστική εξέταση σε μεμονωμένες περιπτώσεις.Η χρησιμότητα της έγκυται κυρίως ώς θεραπεία στην αντιμετώπιση διάφορων καταστάσεων(π.χ προθέσεις στον χοληδόχο πόρο (φωτο 8,9)).

(φωτο 8)

(φωτο 9)

Ποιός πρέπει να είναι ο σχεδιασμός πριν από τη θεραπεία του καρκίνου του παγκρέατος (αδενοκαρκινώματος);

Το πρώτο βήμα είναι να διευκρινιστεί αν ο ασθενής είναι είναι σε κατάσταση να αντιμετωπιστεί χειρουργικά . Το υπόλοιπο πλάνο είναι χρήσιμο μόνο αν η απάντηση είναι θετική(ναι) στο παραπάνω ερώτημα .

Ο διακοιλιακός υπέρηχος διερευνά:

εάν υπάρχουν ηπατικές μεταστάσεις
εάν υπάρχει ασκίτης (που αντικατοπτρίζει την παρουσία περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης)
εάν υπάρχει λεμφαδενοπάθεια στο μεσεντέριο χώρο και οπισθοπεριτοναϊκά.

Η αξονική τομογραφία καθορίζει , πέραν των παραπάνω, την τοπική επέκτασης συμπεριλαμβανομένης της διήθησης των τοπικών αγγείων. Με την έλευση της ελικοειδούς τεχνολογίας, η αξονική τομογραφία είναι πιο χρήσιμη στη διάγνωση και στη σταδιοποίηση του καρκίνου του παγκρέατος (φωτο 1,2)

Ο υπέρηχος με Doppler αγγείων χρησιμοποιείται για την ανίχνευση αγγειακής διήθησης , πιο συχνά φλεβικής παρά αρτηριακής.

Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος μπορεί να παρέχει πρόσθετα στοιχεία για την αξιολόγηση της εξάπλωσης του όγκου.

Για ορισμένους συγγραφείς, η επισκόπηση της περιτοναικής χώρας και του μεσεντέριου χώρου λαπαροσκοπικά μπορεί εντοπίσει μια περιτοναϊκή καρκινωμάτωση ή μεταστάσεις στο συκώτι που δεν έχουν παρατηρηθεί με άλλες εξετάσεις.

Ποια είναι η στρατηγική αντιμετώπισης σύμφωνα με το διαγνωστικό πλάνο εκτίμησης του καρκίνου του παγκρέατος (αδενοκαρκινώματος);

Σε περίπτωση μη εξαιρέσιμου όγκου λόγω μεταστάσεων ή τοπικής η συστηματικής διήθησης, κυρίως αγγείων ή χειρουργικής αντένδειξης λόγω άλλων προβλημάτων υγείας. Απαιτείται ιστολογική εξέταση που καθοδηγείται από υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία ή απο ενδοσκοπικό υπέρηχο και επιτρέπει ιστολογική διάγνωση πριν από τη συζήτηση για χημειοθεραπεία ή ράδιο-χημειοθεραπεία, η αποτελεσματικότητα των οποίων δεν έχει αποδειχθεί με ιδιαίτερη αύξηση του χρόνου επιβίωσης. Ωστόσο, αυτές οι θεραπείες φαίνεται να βελτιώνουν ίσως την ποιότητα της ζωής, ιδαίτερα του πόνου.

εξαιρέσιμος όγκος (λιγότερο από το 10% των περιπτώσεων) που όμως υπάρχει αντένδειξη χειρουργικής επέμβασης λόγω άλλων αιτίων.

γίνεται διερευνητική λαπαροτομία (± προηγείται κοιλιοσκόπηση) χωρίς εξαίρεση σε περίπτωση ηπατικών μεταστάσεων, περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης του όγκου λεμφαδενοπάθειας τοπικής η απομακρυσμένης (κοιλιακής η παραορτικής), που πέρασαν απαρατήρητες από προηγούμενες εξετάσεις.
Μερική παγκρεατεκτομή προσαρμοσμένη στο στάδιο του όγκου και στην τοποθεσία του (δωδεκαδακτυλο-κεφαλική παγκρεατεκτομή ή αριστερή παγκρεατεκτομή με αφαίρεση σπληνός) και αφαίρεση λεμφαδένων

Ποιοι είναι οι στόχοι της αξιολόγησης πριν από την χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παγκρέατος (αδενοκαρκινώματος);

Να καταστεί δυνατή η διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος.
Να μην χειρουργηθούν ασθενείς ο όγκος των οποίων είναι ανεγχείρητος ή οι οποίοι δεν θα ωφεληθούν από την εγχείρηση.
Να μην απορρίψουν κατά λάθος έναν ασθενή για γενικούς λόγους ή για λόγους εσφαλμένης εκτίμησης μη ανεγχείρητου όγκου.

Ποια είναι η θεραπεία του ίκτερου και του κνησμού σε μη χειρουργήσιμου όγκου;

Ο στόχος της θεραπείας είναι η ανακούφιση του ίκτερου, του κνησμού και της πιθανής στένωσης του δωδεκαδακτύλου. Η θεραπεία αυτή δεν επηρεάζει την επιβίωση.
Μπορεί να γίνει χολοπεπτική αναστόμωση η να τοποθετηθεί πρόθεση διαμέσου του χοληφόρου πόρου ή διηηπατικά (φωτο 8,9). Η επιλογή μεταξύ των δύο αυτών μεθόδων εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς, την ύπαρξη περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης που είναι αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση σε συνδυασμό με μια εντερική στένωση. Στην τελευταία αυτή περίπτωση, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να περιλαμβάνει μία παράκαμψη του εντερικού σωλήνα σε συνδυασμό με παράκαμψη των χοληφόρου δέντρου.

Ποια άλλα μέτρα ανακούφισης είναι χρήσιμα στον καρκίνο του παγκρέατος;

Η τοποθέτηση δωδεκαδακτυλικής προθέσης (φωτο 10)

(φωτο 10)

ενδοσκοπικά ή ακτινολογικά επιτρέπει τώρα την μη χειρουργική θεραπεία του δωδεκαδακτυλικής στένωσης. Μπορεί να συνδέεται με μια τοποθέτηση πρόθεσης στο χοληφόρο σωλήνα.
Η ιατρική αγωγή αποσκοπεί στο να απαλύνει τον πόνο με χορήγηση αναλγητικών (συνήθως οπιούχων), διήθηση του σπλαχνικού πλέγματος (με απόλυτη αλκοόλη, φαινόλη, στεροειδή ή αναισθητικά, καθοδηγούμενη με αξονική τομογραφία ή με ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα). Το όφελος από τη χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία ως ένα μέσο ανακούφισης έχει αποδειχτεί αποτελεσματικό.

Ποια είναι η πρόγνωση του καρκίνου του παγκρέατος;

Λιγότερο από το 5% όλων των ασθενών είναι εν ζωή 5 χρόνια μετά τη διάγνωση. Μεταξύ των ασθενών που ο όγκος είναι μη εξαιρέσιμος , το 50% πέθανε μετά από 6 περίπου μήνες από τη διάγνωση.
Μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε "θεραπεία" (δηλαδή έχει αφαιρεθεί μακροσκοπικά κάθε εμφανή βλάβη), το ποσοστό επιβίωσης στη πενταετία είναι από 10 έχρι 30%. Το αποτέλεσμα είναι ακόμα καλύτερο όσο ό όγκος είναι πιο μικρός και δεν έχει διηθήσει άλλους ιστούς η αγγεία.