ΧΡΟΝΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ
Ειδικός Γαστρεντερολόγος
Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος
Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)
Τηλ:2310441023 κιν:6946682983                                                              e-mail:iliadismarios@gmail.com                                                                        blog:iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα απαντήσουμε στα παρακάτω ερωτήματα:

• Ποιες είναι οι δύο μορφές της χρόνιας παγκρεατίτιδας;
• Ποιες είναι οι κύριες αιτίες της χρόνιας παγκρεατίτιδας;
• Ποιός είναι αυτός ο  πόνος που μπορεί να μας κάνει να σκεφτούμε χρόνια παγκρεατίτιδα;
• Ποια είναι η φυσική εξέλιξη της χρόνιας παγκρεατίτιδας;
• Ποιες είναι οι κύριες επιπλοκές της χρόνιας παγκρεατίτιδας;
• Με ποία σειρά πρέπει να γίνονται οι  εξετάσεις του παγκρέατος;
• Είναι οι εξετάσεις αίματος χρήσιμες στη διάγνωση;
• Ποια είναι η ιατρική θεραπεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας;
• Ποιες τεχνικές συμβάλλουν στη μη χειρουργική  αντιμετώπιση της χρόνια παγκρεατίτιδας;
• Πότε θα πρέπει να γίνεται  χειρουργική επέμβαση για τη χρόνια παγκρεατίτιδα;

(φωτο 1)

(φωτο 2)

Ποιες είναι οι δύο μορφές της χρόνιας παγκρεατίτιδας;

Πρόκειται για τη φλεγμονώδη παγκρεατίτιδα, συνήθως ασβεστοποιημένη (φώτο 1,2) (όπου υπάρχουν εναποθέσεις πρωτεΐνών, ασβεστοποιημένων ή μη, μέσα στους διατεταμένους μικρούς παγκρεατικούς πόρους) και η αποφρακτική παγκρεατίτιδα που είναι αποτέλεσμα μιας απόφραξης, συνήθως από όγκο   ή μετά από τραύμα στον κύριο πόρο του παγκρέατος.

Ποιες είναι οι κύριες αιτίες της χρόνιας παγκρεατίτιδας;

Το αλκοόλ είναι  η πιο κοινή αιτία (80 έως 90% των περιπτώσεων). Ο κίνδυνος ανάπτυξης χρόνιας παγκρεατίτιδας ξεκινά  ακόμη και από χαμηλή κατανάλωση αλκοόλ, υπό την προϋπόθεση ότι η κατανάλωση αλκοόλ έχει επεκταθεί  σε  περίοδο 10 έως 15 χρόνια για τις γυναίκες και 15 έως 20 έτη για τους άνδρες.

Άλλα αίτια πολύ πιο σπάνια, είναι τα  εξής:

• Υπερπαραθυρεοειδισμός (ανεξάρτητα από την αιτία) 
• Οικογενής(μερικές φορές  στα πλαίσια μιας κυστικής ίνωσης)  
• τροπική μορφή
• Μετά ακτινοθεραπεία  
• αυτοάνοση
  

 Δεν βρίσκεται αιτία  στο 10 έως 20% των περιπτώσεων.

Ποιός είναι αυτός ο  πόνος που μπορεί να μας κάνει να σκεφτούμε χρόνια παγκρεατίτιδα;

Εμφανίζεται σε επεισόδια με κρίσεις διάρκειας πολλών ωρών μέχρι αρκετών   ημερών, με μεσοδιαστήματα ηρεμίας που διαρκούν αρκετές ημέρες, εβδομάδες, μήνες ή χρόνια. Έχει μια ταχέως εξελισσόμενη πορεία από νωρίς,με εντόπιση συνήθως στο επιγάστριο και ακτινοβολία στην  πλάτη  ή στα υποχόνδρια. Μπορεί να ανακουφιστεί ο πόνος αν ο ασθενής μαζέψει το πόδια προς το στήθος. Ο πόνος μπορεί να είναι δυνατός.Χειροτερεύει σχεδόν αμέσως μετά το φαγητό, αναγκάζοντας τον ασθενή να περιορίσει την τροφή ή να είναι σε νηστεία.Ωστόσο συνήθως ανακουφίζεται από αναλγητικά.

Ποια είναι η φυσική εξέλιξη της χρόνιας παγκρεατίτιδας;

Η χρόνια ασβεστοποιημένη παγκρεατίτιδα αναπτύσσεται σε δύο φάσεις. Η πρώτη, μπορεί να επεκταθεί 10 έως 15 ετη, και  χαρακτηρίζεται από κρίσεις κοιλιακού άλγους με  οξείες επιπλοκές (υποτροπές της οξείας παγκρεατίτιδας, και σχηματισμό ψευδοκύστεων). Ο δεύτερη, που αρχίζει κατά μέσο όρο 10 χρόνια μετά τα πρώτα συμπτώματα, κυριαρχείται από την εγκατάσταση της εξωκρινής παγκρεατικής ανεπάρκειας (με στεατόρροια) και ενδοκρινικής ανεπάρκειας (διαβήτης).Σε αυτή τη φάση, ο πόνος μπορεί να εξαφανιστεί σταδιακά στους περισσότερους ασθενείς.

Σε 10 έως 20% των περιπτώσεων, η χρόνια  ασβεστοποιός παγκρεατίτιδα εξελίσσεται από την αρχή χωρίς επώδυνα συμπτώμάτα.

 Ποιες είναι οι κύριες επιπλοκές της χρόνιας παγκρεατίτιδας;

Είναι:

(φωτο 4)

(φωτο 5)

• Οξείες εξάρσεις που παρατηρούνται κατά το ήμισυ των περιπτώσεων και εμφανίζονται κυρίως στα πρώτα πέντε χρόνια της εξέλιξης από την αρχή της νόσου. 
• Ψευδοκύστεις(φώτο 4 ,5) παρατηρούνται στο 20% των περιπτώσεων. Αυτές είναι συλλογές από διάταση  των πόρων(ψευδοκύστεις από κατακράτηση) ή από νέκρωση (Νεκρωτική ψευδοκύστη), των οποίων η χωρητικότητα  ποικίλει.
• Διαβήτης, παρατηρείται στο 80% των περιπτώσεων μετά από 15 χρόνια εξέλιξης της χρόνιας παγκρεατίτιδας.
• δυσαπορρόφηση εντέρου που σπάνια οδηγεί στον υποσιτισμό. 
• Στένωση  του χοληδόχου πόρου (χολόσταση με ή χωρίς ίκτερο) 
• στένωση δωδεκαδάκτυλου (σπάνια) 
• Ορώδη  διαφυγή (στο περιτοναίο , στον υπεζωκότα πιο σπάνια) από ρήξη κύστης ή συρίγγιου
• Αιμορραγία του γαστρεντερικού 
  

(φωτο 6)

(φωτο 7)

1. κατα τη διάρκεια σκιαγράφησης του πόρου του Wirsung (φώτο 6,7) 
2. Ρήξη κιρσού στον οισοφάγο εξαιτίας  πύλαίας υπέρτασης που οφείλεται σε θρόμβωση της πύλαιας φλέβα;  ή  της σπληνικής φλέβας.
3. από πεπτικό έλκος
   

Ο καρκίνος είναι σπάνιος και  δεν επηρεάζει την αντιμετώπιση και τη θεραπεία.

Η  χρόνια παγκρεατίτιδα είναι σπάνια η άμεση αιτία του θανάτου, σε αντίθεση με άλλες επιδράσεις του αλκοόλ-κάπνισματος. Η θνησιμότητα είναι περίπου 35% (αύξηση της θνησιμότητας σε σύγκριση με άτομα που δεν πάσχουν από τη νόσο), 20 χρόνια μετά την έναρξη της χρόνιας παγκρεατίτιδας.

Με ποία σειρά πρέπει να γίνονται οι  εξετάσεις του παγκρέατος;

(φωτο 8)

 

• Η απλή ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να αναδείξει αποτιτανώσεις στην περιοχή προβολής του παγκρέατος (L1-L2). (φωτο 1,8).
• Οι υπερήχοι και / ή αξονική τομογραφία μπορεί να αναδείξει ότι η αύξηση του όγκου του συνόλου ή μέρους του παγκρέατος ή αντίθετα ατροφία του  παγκρέατος αποτιτάνωση, μια διάταση του  κύριου πόρου του παγκρέατος , η  ο σχηματισμός κυστικών σχηματισμών.Η αξονική τομογραφία  έχει γίνει απαραίτητη για την αξιολόγηση των βλαβών εντός και περι του παγκρέατος. (φώτο 9, 10 ,11,12,13).

(φωτο 9)

(φωτο 10)

(φωτο 11)

(φωτο 12)
(φωτο 13)

• Ενδοσκοπικός υπέρηχος, που μπορεί να αναδείξει μικρές  ελάχιστες παρεγχυματικές   αλλαγές, καλύτερα από   προηγούμενες μεθόδους, αλλά σπανία είναι απαραίτητος για τη διάγνωση (φωτο 14,15) 

(φωτο 14)

(φωτο 15)

η  μπορεί να αναδείξει στενώσεις και διάτασεις των παγκρεατικών πόρων, λίθοι μέσα στους παγκρεατικούς πόρους και στένωση του χοληδόχου πόρου. Δεν χρησιμοποιείται παρα μόνο σε ειδικές περιπτώσεις. (φωτο 16, 17).

(φωτο 16)

(φωτο 17)


Η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία διατίθεται σε κάποια κέντρα (φώτο 18 έως 12).

(φωτο 18)

(φωτο 19)

Είναι οι εξετάσεις αίματος χρήσιμες στη διάγνωση;

Τα επίπεδα της  αμυλάσης και λιπάσης είναι υψηλά σε περιόδους έξαρσης  της χρόνιας  παγκρεατίτιδας. Η μέτρηση τους επομένως σε περιόδους ύφεσης της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι χωρίς κλινική σημασία. Μια χολόσταση με αύξηση της γ-GT, της αλκαλικής φωσφατάσης, της χολερυθρίνης  θα πρέπει να ερευνάται συστηματικά , ακόμη και αν δεν οδηγεί σε κλινικά συμπτώματα (που σημαίνει ότι δεν υπάρχει ίκτερος) στις μισές περιπτώσεις με αύξηση μόνο της  γ-GT , και της  αλκαλικής φωσφατάσης . Αντανακλά τη συμπίεση του χοληδόχου πόρου. (φώτο 9,10)

Ποια είναι η ιατρική θεραπεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας;

Κατά τη διάρκεια μιας οξεία υποτροπής, η αποχή από τροφή συνδέεται με αναλγητική αγωγή. Πρέπει να υπάρχει διατροφική  υποστήριξη  (εντερική όπου είναι δυνατόν, διαφορετικά παρεντερική) . Η παροχέτευση του γαστρικού περιεχομένου δεν είναι αναγκαία εκτός από την περίπτωση των ακατάσχετων εμέτων. 
Εκτός από οξεία εξάρση, πρέπει σε κάθε περίπτωση να τονιστεί στον ασθενή:

• Η συνολική και οριστική διακοπή των αλκοολούχων ποτών (δεν υπάρχει ασφαλής δόση αλκοόλ)
• δίαιτα φυσιοογική σε πρωτείνες και μετρίως χαμηλής   σε λιπαρά 
• Εάν  υπάρχει στεατόρροια  πρέπει να χορηγηθούν παγκρεατικά ένζυμα  μεταξύ των τριών γευμάτων σε επαρκείς δόσεις.

Ποιες τεχνικές συμβάλλουν στη μη χειρουργική  αντιμετώπιση της χρόνιας παγκρεατίτιδας;

• Μπορεί να γίνει παρακέντηση η παροχέτευση μιας ψευδοκύστης διαμέσω του δέρματος με τη βοήθεια   υπερηχογραφήματος  ή αξονικής τομογραφίας ή ενδοσκοπικού υπερήχου (κυστο-γαστροστομία  ή κυστο-δωδεκαδακτυλοστομία).
• Αποσυμπίεση του παγκρεατικού πόρου τοποθετώντας  πρόθεση  δια μέσω ενδοσκόπησης, πιθανώς  μετά την αφαίρεση λίθων. Αυτές μπορεί να έχουν διαλυθεί προκαταβολικά με εξωσωματική λιθοτριψία.
• διήθηση  του κοιλιακού πλέγματος  με έγχυση αναισθητικών ή απόλυτης αλκοόλης που καθοδηγείται από υπερηχογράφημα, CT ή ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα.

Πότε θα πρέπει να γίνεται  χειρουργική επέμβαση για τη χρόνια παγκρεατίτιδα;

Οι ενδείξεις είναι:

• Η πίεση   παρακείμεων  οργάνων (δωδεκαδάκτυλο, χοληδόχος πόρος)
• η ψευδοκύστη που δεν θεραπεύεται με μη χειρουργικές μεθόδους
• η διαταση του παγκρεατικού αγωγού  πάνω από μια μη ελεγχόμενη στένωση που προκαλεί έντονο πόνο.

Οι τεχνικές που βασίζονται σε

1. εκτομή (δωδεκαδακτυλο-κεφαλική παγκρεατεκτομή ήσπληνο-παγκρεατεκτομή αριστερά) 
2. σε εκτροπή  (χολοπεπτική ή γαστρο-ενετροαναστόμωση) 
3. σε εσωτερική παροχέτευση  σε μια έλικα του λεπτού εντέρου η στο στομάχι (μια ψευδοκύστη ή μια έντονη διάταση του παγκρεατικού πόρου). Η  εκτομή , μέσα από το στήθος, μπορεί να προταθεί σε περιπτώσεις  ανυπόφορου  και  υποτροπιάζοντος πόνου .
   

Οι παγκρεατικές εκτομές εκτελούνται όλο και λιγότερο συχνά σε περιπτώσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας. Αντίθετα όλο και περισσότερο χρησιμοποιούνται οι ενδοσκοπικές τεχνικές σε πρώτη φάση.